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經常進行體能活動不但有益身心，而且樂趣無窮，因此，愈來愈多人開始每天多做運動。對大部分人來說，多做運動
是很安全的。不過，有些人則應在增加運動量前，先行徵詢醫生的意見。
如果你計劃增加運動量，請先回答下列 7 條問題。這份體能活動適應能力問卷會告訴你應否在開始前諮詢醫生。如果你超過 69 歲及沒有經常運動，請徵詢醫生的意見。
普通常識是回答這些問題的最佳指引。請仔細閱讀下列問題，然後誠實回答：
請答「是」或「否」

2. 你進行體能活動時會否感到胸口痛？ *
是否

3. 過去一個月內，你曾否在沒有進行體能活動時也感到胸口痛？ *
是否

4. 你曾否因感到暈眩而失去平衡，或曾否失去知覺？ *
是否

5. 你的骨骼或關節(例如脊骨、膝蓋或髖關節)是否有毛病，且會因改變體能活動而惡化？ *
是否

6. 醫生現時是否有開血壓或心臟藥物（例如 water pills）給你服用？ *
是否

7. 是否有其他理由令你不應進行體能活動？ *
是否

如果你的答案是：一條或以上答「是」
在開始增加運動量或進行體能評估前，請先致電或親身與醫生商談，告知醫生這份問卷，以及你回答「是」的問題。
1. 你可以進行任何活動，但須在開始時慢慢進行，然後逐漸增加活動量；又或你只可進行一些安全的活動。告訴醫生你希望參加的活動及聽從他的意見。
2. 找出一些安全及有益健康的社區活動。

延遲增加運動量：
@ 如果你因傷風或發燒等暫時性疾病而感到不適──請在康復後才增加運動量；或
@ 如果你懷孕或可能懷孕──請先徵詢醫生的意見，然後才決定是否增加運動量。

請注意：如因健康狀況轉變，致使你隨後須回答「是」的話，便應告知醫生或健身教練，看看應否更改你的體能活動計劃。

全部答「否」
如果你對這份問卷的全部問題誠實地答「否」，你有理由確信你可以：
@開始增加運動量──開始時慢慢進行， 然後逐漸增加，這是最安全和最容易的方法。
@參加體能評估──這是一種確定你基本體能的好方法，以便你擬定最佳的運動計劃。此外，亦主張你量度血壓；如果讀數超過 144/94，請先徵詢醫生的意見，然後才逐漸增加運動量。

適當使用體能活動適應能力問卷：The Canadian Society for Exercise Physiology、 Health Canada 及其代理人毋須為進行體能活動的人承擔責任。如填妥問卷後有疑問，請先徵詢醫生的意見，然後才進行體能活動。 註： 如一名人士在參加體能活動或進行體能評估前已獲得這份問卷，本部分可作法律或行政用途。
不得更改問卷內容。(必須整份填寫)

本人已閱悉、明白並填妥本問卷。本人的問題亦已得到圓滿解答。
同意/明白

備註： 如果在上述問卷中有一個或以上「是」的答案，即表示你的身體狀況可能不適合參與有關活動。故為安全起見，請你先行諮詢醫生的意見，證明你的身體狀況適宜參與有關活動。

如果你有一條或以上答「是」的人 或 年滿 70 歲或以上的人士 則必須填寫以下聲明
是否

聲明（ 請在下列其中一個方格內加上「✓」號）
本人謹此聲明：
本人經常參加體能活動，並且有能力參加這項活動，因此無須出示醫生證明書證明本人有能力參加這項活動。本人明白如對本身能力有任何懷疑，應在參加活動前，徵詢醫生的意見。本人並非經常參加體能活動，但經醫生檢查後，證明健康良好，適宜參加這項活動。現未能 / 能附上醫生證明書，以供參考。

本人謹此同意 :
是自願參加活動和願意自行承擔風險及意外，如果因本人的疏忽或健康或體能欠佳，於活動期間引致之自身傷亡或財物損失，主辦機構(運動處方)無須負責。運動處方有權使用本人在參加活動時所拍攝的影片及影像，亦同意使用該影片及影像作為宣傳用途。本人不會就此索酬。運動處方使用本人所提供之資料，作為未來課程/ 活動宣傳之用。

姓名: *

電郵地址: * (用作發送電郵副本)

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身份證明文件號碼: (只需填寫英文字母及頭4位數字) *

簽名: *

日期: *

家長或監護人簽署: (只適用於18歲以下之人士)

見證人: (只適用於18歲以下之人士)

註 : 如你拒絕填寫此問卷，有關的健體活動報名將不獲受理，敬請見諒。

個人資料的收集及使用

你提供之個人資料將會用作處理閣下報名參與課程 /活動之用及內部分析用途，並不會向任何第三方透露。
本社企亦可能於課程期間拍攝及錄影片段，並可能將有關資料作刊物 / 宣傳等用途。如你不願意可在備註說明。

備註 :

此問卷由填寫當天起計 12 個月內有效。如因健康狀況轉變，致使你隨後對上述的任何問題答「是」的話，則本問卷即告無效。